肺炎
主講：林口胸腔二科 王圳華
記錄：林口內科部 黃嘉勳
1 Introduction
在臨床上，懷疑病人得到肺炎時；臨床醫師首先要問自己幾個問題：
第一個問題：病人的疾病是否因感染所造成（因為也可能是其它原因所造成）。
第二個問題：若病人的疾病是因感染所造成，那感染是屬於那一類。從呼吸系統來看，上呼吸道、氣管、肺、肋膜或者是其它部位均可因感染而致病，它是否真的屬於肺實質上的病變。
第三個問題是疾病的嚴重度；因為疾病的嚴重度影響到我們治療的方向，是否需要住院治療以及癒後的判斷。
第四個問題，那一個致病菌導致疾病的發生？還沒有一個很確定的培養結果以前，能根據以往的經驗來判斷出最有可能的致病菌。否則，等到培養結果出來，說不定病人已病重死亡了。
所以我們首先要有這樣的認知。再來就是確認病人的疾病，這是才能對疾病有進一步的了解。在整個確認、治療過程中，如果病人未能如預期中改善，要如何用什麼方法來做進一步的確認？
2 病史與理學檢查
一個感染的情況到底是怎樣，最重要的是病史(History)，了解過去這段時間所發生的問題；第二個就是理學檢查，大家都很清楚。如果pneumonia是一個lobar pneumonia的話，它可能就會聽到local inspiratory crackle、這個地方可能敲到是一個dullness percussion；因為它可能會consolidation，所以在聽診上可以聽到bronchial sound。所謂的bronchial sound就是呼氣與吐氣時它的pitch是一樣的，所以呼、吸音是一樣的。正常的peripheral sound是alveolar sound；吸氣時alveolar打開所產生的一個磨擦的聲音；而吐氣時，正常是沒有聲音的。如果在吸氣、吐氣時，在peripheral都可聽到經過bronchial的聲音，那就是bronchial sound。這時，就要考慮以下幾個原因：一個是tumor所造成的obstruction，一個是consolidation，那另外像friction rub或pleural effusion等。
在typical pneumonia裏，常見的臨床表徵有fever，濃痰或者是動脈血氧有變化等等。在做肺炎的鑑別診斷時，要看WBC有沒有leukocytosis； X光片是最重要的一個診斷工具。Pneumonia基本上一定要X光片上有infiltration，才能說它是typical pneumonia。一個病人因發燒或lung complaint住院，要知道他的infection出在那個地方。有些病人的臨床症狀像pneumonia而事實上它並不是pneumonia。譬如 病人有cough的症狀，要考慮幾個原因。它有可能是cancer或asthma所引起的。若X光片正常的話，要特別注意要做鑑別診斷。譬如病人有濃痰症 狀，它不見得單只由肺炎所產生，asthma或chronic bronchiectasis 也會產生很多的痰。此外，hemoptysis，pleural pain，wheezing也是肺炎常見的症狀。
Fever的話，尤其是 X光有非typical的infiltration的，一般在治療3 - 5天，他的fever或症狀就應該逐漸的改善。但若仍有fever時，就要考慮是否有autoimmune disorder，vasculitis，或者是其他unusual infection。所以病人有症狀時，不見得他就是pneumonia；在診斷治療病人整個想法不要focus在一個地方。要搜集更多的資料，包括理學 檢查，Lab，怎樣做culture，都要搜集更多的資料，才能做一個判斷。
3 肺炎的分類
在沒有很好血液、痰液、細菌培養結果以前，我們一般將pneumonia 分成以下這幾種：community-acquired，hospital-acquired (nosocomial)以及immunocompromised。在community-acquired中，最常見的是gram positive bacteria，像Streptococcus pneumoniae，這是最常見的；其他像Hemophilus influenza也常見；另外在較年輕成人中，Mycoplasma或Chlamydia也常見，而有些則屬於病毒感染。如果認為病人是一個 community-acquired pneumonia，在尚未有細菌培養結果之前，或者尚未證實致病菌前，我們要根據常見的致病菌，經驗上給予抗生素治療。在Nosocomial pneumonia的話，早期的nosocomial pneumonia，它的pathogen與community pneumonia是一樣的；後期的nosocomial pneumonia，它的pathogen則要考慮gram negative bacteria。像enterococcus，通常會使病人的臨床症狀更加嚴重。有些是Staphylococcus aureus，在醫院常見是ORSA。有些是屬於高抗藥性的菌種，如Acinetobacter，Pseudomonas，很多antibiotic對它 均無效。這些在治療上，尤其是時程上，都要加以考慮。Immunocompromised pneumonia的pathogen大都是伺機性的(opportunist)包括fungus，pneumocytto cavinii。Invasive test包括throat swab（目前做的比較少）sputum或tracheal的aspiration。如果病人雖經治療，但效果不佳的話，我們可能要做更invasive 的檢查，比如做bronchoscope進去把一些pathogen抽出來；甚至做open lung biopsy來做一個tissue的proof。這些invasive的檢查通常是在病人的整個症狀未能如預期改善的情況下來安排。
今天的課題將pneumonia分成三個部份來談，一個是community acquired pneumonia，一個是hospital acquired pneumonia，另外一個是immunocompromised pneumonia。首先要知道如何做鑑別診斷，診斷之後要如何處理，處理的過程有問題時，如何來想第二步；或者是下一步如何來做更正確更有效的治療。
3 Community Acquired Pneumonia
Community-acquired pneumonia在臨床上是相當常見的。它在美國的死亡率是所有疾病中排名第六位。一般門診病人，它的死亡率是相當罕見的。住院的病人若 combined其它的disease，那它的死亡率就會增高許多。大部份community acquired pneumonia它的culture都是negative的。比較資深的住院醫師在care病人時就會發現，大部份community- acquired pneumonia的病人，其blood或sputum culture都是negative的。所以empiric approach對community-pneumonia而言是相當重要的。一個門診懷疑pneumonia的病人要如何approach，除了首先要 有很好的鑑別診斷以外，更要了解在這種情形下，最可能的pathogen是什麼。第一線就要給他最有效的antibiotic，可以讓病人的症狀得到很好 的緩解。
在常見的bacteria中，Streptococcus pneumonia是佔第一位、Hemophilus influenza排第二位，但Staphy. auerus 較少見。另外常被人遺忘的Myoplasma，也非罕見。如果X光片沒有很明顯或典型的變化時，就得考慮viral infection。這些在臨床上要特別記在腦海中。在臨床上大部分typical pneumonia的症狀，譬如最常見Streptococcus pneumonia在臨床症狀上先有一個chills，再接著是high fever。如果有pleural involvement，就會有pleuritic chest pain。它的特徵就是吸氣時會胸痛，而吐氣時不會或是cough時會胸痛，它跟cough很久之後的胸痛是不同的(pleuritic chest pain是整片的，而prolong cough引起的痛是定點痛，在muscle insertion的位置)。有時病人因怕痛而不敢用力吸氣，tidal volume因而降低，而看起來有點喘。在理學檢查上可聽到friction rub (捻髮音)。肺炎在早期可能無痰，而後resolution時，可能會有purulent sputum，這是pneumonia臨床上典型的表現。這些症狀並不見得每個肺炎病人均有。若有，就要懷疑是否有pneumonia。另外病人有chest pain的比例較少，chills及rigors也較少見。通常臨床症狀以fever及productive cough為主。
在實驗室檢查方面，CBC/DC有leukocytosis並且有left shift。X光主要的是infiltration及air bronchogram。所謂的air bronchogram指的是在inflammation process，由於肺實質的浸潤。因此bronchial tree內的air就會很清楚。所以air bronchogram代表的意義是肺實質的疾病。如果它出現在一個lobe或一個segment，我們就要懷疑它是以pneumonia為主。除此之外，consolidation，或者是因gram-negative bacteria或者是TB infection、fungus infection。在X光片上可看到cavitation lesion，可幫忙我們來做鑑別診斷。
在血液細菌培養結果出來以前，sputum smear對於最初的治療病人是很有幫忙的。做sputum smear，首先要排除上皮細胞與口水的污染；一個好的sputum smear，指的是上皮細胞<10個，pmn>25個。一般來說，所謂的sputum smear 1+代表在HPF下neutrophil 1-9個；2+是10~29個；3+就是neutrophil>30個以上。Sputum smear的結果要neutrophil 2+或>25個以上，才是一個從low respiratory tract來的有效檢體，並且依據gram stain的結果是positve或negative，依最常見的致病菌來用藥。在實驗室檢查方面，還包括血液及痰液的細菌培養。
就一般的pneumonia而言，胸部X光的finding大部份都會compatible with symptoms。但是如果X光finding是negative時，要怎麼辦？臨床上病人有leukocytosis，cough with puruletn sputum症狀很像肺炎，但是X光卻是negative的；它是否一定就不是肺炎呢？有幾個可能性要考慮，第一個就是所謂的 "blossoms"病人剛住院時，可能有volume depletion 的現象，在開始治療後給予hydration；肺部的浸潤又跑出來。所以臨床上懷疑是pneumonia，但X光negative時，須要在治療後2，3天F/U X光。但是如果仍然是X光negative時，這時可考慮的CT exam。X光與CT兩者皆是影像學檢查；但是，有時X光上的對比較不顯著；些時可藉由調整CT number，在較低的CT number下即可將infiltration表現出來。在臨床上，也可藉由CT來做鑑別診斷。
面對一個pneumonia的患者，臨床醫師首先要區分他是一個typical或atypical pneumonia。以下幾個條件來區分。因為二者的pathogen及治療是完全不一樣的。就臨床症狀而言，typical pneumonia的cough與fever是伴隨存在的。Atypical pneumonia的fever是好好壞壞發作，通常不會chill，且以non-productive cough為主。X光的表現：typical pneumonia會有lobar或segmental infiltration；而atypical pneumonia X光的表現是interstitial infiltration。Typical pneumonia gram stain通常是positive，有顯著的leukocytosis，常見的致病菌為Streptococcus，H. influenza等。Atypical p[neumonia，gram stain通常是negative；leukocytosis是moderate。常見的致病菌還包含一些intracellular bacteria、如TB，Mycoplasma或者是viral infection。所以在治療pneumonia以前要先確定病人的症狀是typical或atypical。
對於一個community-acquired pneumonia，根據history，physical examination， laboratory及X光上的finding，來了解它疾病的嚴重度。對於一些較不嚴重的患者，可能只須一些empiric antibiotic，病人的症狀就會得到改善。對於中度的患者，可以給予empiric antibiotic，並且做sputum smear，culture，根據結果再來調整抗生素。對於病情較嚴重的患者，就須要較完整的檢查，包括blood culture，血清免疫檢查(例如 Legionella or Mycoplasma)。若有pleural effusion要做pleural effusion culture。在culture結果出來以前先給予empiric antibiotic treatment。在culture結果出來之後，根據pathogen給予正確的antibiotic治療。
對於一個60多歲 community acquired pneumonia的病人；如果病人並沒有comorbidity的情況（所謂的comorbidity指病人另有以下疾病如：阻塞性肺病?糖尿病?腎功 能不全?鬱血性心衰竭…慢性肝疾時），最常見的致病菌是Streptococcus pneumonia，第二位是Mycoplasma pneumonia，第三位是virus infection。所以，病人若無厲害的leukocytosis，臨床的症狀也不是很厲害時，只要給予口服抗生素即可，如macrolide。在台灣 地區有1/4~1/3的病人吃了erythromycin後會有腹部不適的症狀，可以改用第二代macrolide 如clarithromycin，或者給tetracycline治療，皆對streptococcus pneumonia有效。
但是病人若合併有其它器官的疾病(如心、肺、肝等)，其可能的致病菌，第一個仍是Streptococcus pneumonia，其次是virus or H. influenzae，或是一個gram-negative bacilli。這些病人可能需要第二代的cephalosporin治療；特別是要能夠cover H. influenzae，因為它在community acquired pneumonia佔有相當高的比例。為什麼不給ampicillin？因為根據本院culture的結果，有50~60%的H. influenzae是對ampicillin有抗藥性的。在以前ATS的guideline裡，對於年紀較大的community acquired pneumonia門診病人會給第二代的cephalosporin；如果擔心他有Mycoplasma pneumonia infection的可能，要合併macrolide的治療；若不像Mycoplasma infection，則可不加。另外可加augmentin或其它(-lactam inhibitor agent。因為H. influenzae可能對第二代的 cephalosporin產生resistance。若病人懷疑有Legionella infection，一定要加macrolide antibiotic。
什麼時候決定讓病人住院？門診的病人，根據經驗給予抗生素治療後，但症狀仍未能改善，此時要讓病人住院。住院以後要觀察病人有沒有leukocytosis 的現象，若有，則表示他的疾病是較嚴重的。其它若病人有leukopenia，或者是WBC>20000以上，或病人的blood gas，creatine開始變差，出現hypoxemia，或者有conscious change，X光的浸潤比原先更厲害，有這些情況時，病人須要住院。若是病人來門診時已出現上述的症狀包括conscious change，有很厲害的chest pain（代表已involved pleural，表示發炎的範圍很大），heart rate變快，fever。有這些狀況就讓病人住院治療。在OPD，我們通常告訴病人，若吃了藥，但是fever或症狀在3天內並未改善，則須要到急診來 求診，代表其infection可能較厲害或用藥可能不對。有這樣的情況皆須住院來做進一步的評估。或者病人已有complication，都代表其症狀 加重，須住院處理。對於感染症，最重要的是找出致病菌。在門診肺炎患者最常見的致病菌是Streptococcus；而住院病人中， Streptococcus也是最常見的。另外要考慮Mycoplasma或H. influenzae的感染。
對於一個需要住院的community acquired pneumonia，其最常見的pathogen還是Streptococcus pneumoniae，H. influenzae；其它如gram negative bacillus，Legionella都要列入考慮。因其臨床較為嚴重，須要IV form的抗生素治療。在Guideline告訴我們，Aqueous- PCN大概會對Streptococcus有效。但是致病菌H. influenzae還是很多。剛開始治療時，最好還是給第二代的cephalosporin。根據過去的研究發現可以縮短病人住院的時間，使病人的症狀 很快的得到改善。若是擔心病人有Mycoplasma的感染，則須要加erythromycin或clarithromycin。所以對一個需要住院的肺 炎患者，若只給Aqueous -PCN或者Aqueous -PCN+gentamicin，大概是沒效的。Gentamicin在治療肺炎方面不具重要性。因為它在lung的濃度相當低，所以根據以往的經驗，給 予gentamicin治療大部份是無效的，而且容易造成一些腎毒害。所以目前對須住院的community-acquired pneumonia，首先還是先給第二代的cephalosporin；另外考慮是否給予macrolide。
對於severe form的community-acquired pneumonia，如果一開始有以下的狀況（如old age，comorbid illness，alcoholism，呼吸>30/min，BP down....）就須住院治療。住院之後若情況變差了，如leukopenia，leukocytosis，hypoxia，要知道如何調整藥物，並且根據培養的結果來調整antibiotic。Severe form的community acquired pneumonia常見的pathogen是Streptococcus，第二個是Legionella，另外是gram-negative bacilli。當一個病人住院以後治療結果不佳時，即要考慮這些pathogen。特別是Legionella pneumonia常會被忽略掉；尤其是年紀較大的病人。若病人入院後，他的感染相當嚴重，病人有ileus，病人無法進食或他無法對erythromycin tolerance，可直接用IV form的rrfampicine，因為rifampicine 可以cover Legionella的感染。若仍然無效時，可能要考慮病人有無Pseudomonas infection的可能。所以要用到第三代的cephalosporin或是其他的antibiotic可以cover Pseudomonas，包括ciprofloxacin，imipenem等或其它的antipseudomonas agent。在處理嚴重的community-acquired pneumonia時，一定要把Legionella及Pseudomonas列入鑑別診斷。用藥方面，在tissue或culture尚未證實以前，要先給予一些empiric antibiotic。Antiobic治療的時間，一般bacterial infection (Streptococcus)大概7～10天是足夠了。Mycoplasma大概要用10~14天。Legionalla infection對於immunocompetent的病人要治療14天；對於immunocompromised的病人要用到3個星期，這樣的治療才會adequate。原則上在評估此類病人病情後，給予adequate treatment，是根據ATS guideline，住院後給予IV form antibiotic；大約三天後follow up X光及CBD/DC；若已有改善，便可改成oral antibiotic。再觀察一天，即可讓病人出院。如果症狀仍未改善，則可能要考慮其他的pathogen。因為大部份Streptococcus pneumoniae的感染大都經2~4天的治療後即可改善。若未改善，即要考慮其他pathogen，是否有未想到的其他致病菌，譬如Legionella infection或是gram-negative bacteria等。
臨床症狀如crackle 可能先改善，但是X光大約需要7天才會出現改善的表現。若是Streptococcus pneumoniae有的要四個禮拜才會完全改善；有的文獻記載甚至要二個月才會痊癒。所以在X光上，只要infiltration有改善，就算臨床的治 療有改善。當病人對於所接受的治療沒有很好的反應時，要做以下的考慮。是否是抗藥性的菌種，是否是virus infection，或根本就是TB，fungus或PCP的感染，或是非感染性的病因如vasculitis，或是因tumor所造成的 obstruction。若病人的症狀仍未能改善，通常會安排bronchoscope的檢查，直接做tissue的proof或直接洗BAL。把裡面的 tissue或lavage fluid送去做culture，看看是否有罕見的pathogen。另外要做chest CT，可能X光看到的根本就不是pneumonia；或者它是由Sta. aureus infection所引起的pulmonary embolism，是multiple lung nodules或cavitation。有些則屬於pulmonary infarction。這些皆需要做鑑別診斷，或者懷疑是legionella infection要做serological test。若真正的情況還未改善，可能還是須要做open lung biopsy來做鑑別診斷。
4 Hospital Acquired Pneumonia
以下要介紹的是hospital-acquired pneumonia，其定義就是在住院48小時後產生pneumonia，首先要先排除incubation造成的pneumonia，它是在 hospital中所發生的。因hospital中的致病菌與社區型是完全不同的，所以在其治療與使用抗生素也是不同。一般發生的比例在千分之5~10。 使用呼吸器的病人有更高的比例。通常住院愈久，其產生hospital-acquired pneumonia的機會就更高。
造成的原因很多是因microaspiration 所形成，是在larynx地方產生一些colonization，aspiration進去，很多病人都是因為病情較嚴重，或是口腔衛生較差，所受到照顧 較差時，病人因disease較嚴重，會產生這些aspiration。疾病愈嚴重，發生的比例也愈高。此外有些病人可能會有胃酸逆流，GERD (gastroesophageal reflux disease) 或vomiting時所造成。另外，在呼吸治療人員或其他給予病人的inhalation therapy可能含有infectious factors。因contamination而造成感染，有些則是IV route，包括CVP catheter都會產生。所以一個hospital-acquired pneumonia一定要先了解其infection是否由口腔而來；若是的話，就要加強口腔衛生。同時亦須區分是否從catheter來的，或是從 inhalation來的。我們要先了解它是由何處所造成的感染。此外、病人會合併一些risk factor，可能是有severe illness，coma或是有COPD，CNS dysfunction。這些病人容易產生hospital acquired-pneumonia。
另外一個原因是醫護人員所造成的。在病房與加護病房皆常見。可能在摸完一個病人之後未洗手，就去接觸另一床病人。所以可能這一床ORSA，下一床也可能很快ORSA感染。所以在care病人時要記得洗手。另外一個是GI tract，有些病人胃消化不好或ileus以後，在腸胃道有很多gram negative的bacteria，很容易造成hospital-acquired pneumonia。此外，用藥也會造成病人產生厲害的hospital-acquired pneumonia，包括sedation agent及steroid surgery過久或病人on endotracheal tube。
有個問題是on endotracheal tube之後是否還會產生microaspiration？答案是肯定的。因endotracheal tube內有一個cuff，病人呼吸或動的時候，cuff還是會動。所以一些oral flora反而更容colonized到cuff上。所以on endotracheal tube的病人產生hospital-acquired pneumonia的機會更大。此外，包括upper airway沒有辦法很有效的protection，反而更容aspiration進來一些oral cavity colonization的bacteria。
其它，如Antacid agent，有些病人我們怕他會產生stress ulcer給他H2-blocker之後，反而使胃內一些有用的細菌不見了，一些致病菌反而增生，造成病人在aspiration時更容易造成hospital-acquired pneumonia。另外就是NG feeding，很多病人本身胃消化不好，會造成micro-aspiration。所以在臨床上，如果病人用NG feeding，病人尚有mild fever；用antibiotic卻都沒有效時；在胸腔二科的經驗，即是給予NPO。這一類的病人fever大概都在38.5oC左右；做過很多細菌培養，結果都是negative。Sputum culture大部份是mixed flora。如果一直持續在fever。這時就要考慮他可能是從NG feeding所造成的microaspiration。可以把NG tube拔掉，NPO 3天看看。過去我們曾經做過研究，如果病人mild fever的話，我們給它用pH meter來測定食道；發現在NG feeding，continuing feeding時，病人GERD的情況反而更明顯。而Bolus feeding時，在大量灌食30分鐘後，病人胃酸逆流會更明顯。有時胃酸逆流會involved到upper esophagus。代表NG feeding本身會使cardiac sphincter dysfunction。所以胃的很多東西會逆流上來，容易因為這樣產生一些microaspiration造成pneumonia。
一個hospital-acquired pneumonia，我們要如何去evaluation。當一個hospital-acquired pneumonia進來時，要先了解history，照X光，blood gas，CBC/DC看他是否是典型的pneumonia。要做culture，能取得的tissue都要做culture。病人有pleural effusion的話，要做tapping，以取得culture上的證實。要做這樣一系列的檢查了解其pathogen從何而來。如果病人有combined其他comorbidity如COPD，CHF，DM等risk factors，這些病人算是較嚴重的，此時再考慮用antibiotic及pathogen時要特別注意。若病人具有以上risk factor，或最近有abdominal surgery則要考慮可能會有anaerobic pathogen，所以要給予clindamycin或(-lactamase inhibitor類的抗生素。
若病人是coma，有head injury，或者是diabetes，renal failure的話，他可能是ORSA或staphylococcus的感染，那就要給予vancomycin或是能cover ORSA感染的antibiotic。
若病人長期使用steroid，包括oral或IV form。可能要懷疑是Legionella infection，要用erythromycin或rifampin來治療。若病人胃口不好，rifampin和erythromycin都有IV form；可考慮用IV form治療。
如果病人是一個prolonged的hospitalization，或是ICU住很久，或是steroid用很久，有obstructive lung disease，就要懷疑是Pseudomonas，這時就要當做是較嚴重的pneumonia來治療。如果病人只是單純的hospital-acquired pneumonia，沒有其他的risk factors。常見的可能是gram-negative的enteric bacteria像一些enterobacter，E. coli，K.P，proteus，這些是沒有risk factor的hospital acquired pneumonia常見的病菌，所以用藥就要用到cephalosporin；因為Aq-PCN或是第一代的cephalosporin大概沒有效，或者是用一些(-lactamase inhibitor像Augmentin。
如果對penicillin過敏或是病情較厲害時，可用ciprofloxacin。或是病人有renal failure的話，要用atrezem來治療他的gram-negative bacillus的infection。
如果病人的病情較重，包括A: 呼吸速率變快，hypoxemia，urine量減少，或是有delivum / conscious change；或者B: 使用呼吸器，休克，使用昇壓劑。若有A群2項或B群任一項，皆表示病人是一個嚴重的hospital-acquired pneumonia。接下來要看他是否合併有其他的risk factors。如果沒有的話，若是住院5天以內發生的，那就是一般比較單純的hospital-acquired pneumonia考慮的pathogen是enteric gram-negative bacilli。用第二代的cephalosporin或是用(-lactamase inhibitor就會有效。
若是住院超過5天，那要 考慮他有沒有Pseudomanas或是Acinetobacter，這些都是較毒的細菌，一定要考慮到anti-pseudomonas的drug，包 括要給他ciproxin或是aminoglycoside。或者是加上一個anti-pseudomonas的penicillin類drug，如 Ticarcillin，或是用(-lactamase的inhibitor或是用Fortum，imipenem或atreozam。在排除病人有 immunosuppression的情況後，對於嚴重的hospital-acquired pneumonia，要懷疑是Pseudomonas，Acinetobactor，ORSA所造成的感染。
若是combined comorbidity，不管他住院幾天，要把它當成severe form hospital acquired pneumonia，一定要考慮Pseudomonas，Acinetobacter或是ORSA infection。在治療上要將這三種pathogen列入考慮。
對於hospital-acquired pneumonia在治療2-3天後，臨床上看病人的fever，leukocytosis有沒有改善？Culture結果如何。如果沒有結果，可能要再 做culture，通常在治療2-3天以後，給他follow一張X光，看他有沒有改善。如果臨床症狀改善了，他可能屬於non- pseudomonas，non-acinetobacter，non-ORSA的severe hospital-acquired pneumonia。
大部份只要monotherapy 14-21天就足夠了。如果臨床有改善，但致病菌是Peudomonas，Acinetobacter或ORSA，就要用ciprofloxacin，再 加上anti-pseudomonas的antibiotic，須要治療14-21天，這樣才能有效且足夠治療。
如果臨床上沒有改善；要更進一步evaluation。再重新看看病人是否有其他部位的infection沒有考慮到，包括是否有pleural effusion，或是可以考慮做chest CT；確定他是否有其他非infection的問題。有的要懷疑是sinusitis；或有沒有pulmonary embolism。如果還是都沒有效，還是要做open lung biopsy，來做tissue proof。以上是一個簡單的hospital-acquired pneumonia在臨床上的判斷和治療的流程。在hospital-acquired pneumonia最常見的還是microaspiration。所以在care病人時要注意幾個情況，包括將臥床病人搖高45度。文獻上指出這樣可減少病人的aspiration。另外就是on endotracheal tube；epiglotic suction要特別小心，避免aspiration；且儘可能不要emergent on endotracheal tube。因不僅容易產生trauma，也容易從inturbation裡造成infection。另外要減少oropharynx的bacterial load。還要減少contamination的感染，所以在和病人接觸後要洗手，以減少一些person to person的contamination。
5 Immunocompromised pneumonia
下要介紹immunocompromised 所引起的pneumonia。較常見的病因通常和immunity低落有關。包括cancer的病人，做過chemotherapy，或者是做過 transplantation的病人，或者是HIV的病人。這些都是屬於immunocompromised，其pathogen除一般常見的 bacteria之外，一些較罕見或是伺機性感染菌比例增加；像fungus，virus，PCP或是TB的比例都增加。所以對一個 immunocompromised host的病人的pneumonia，須要把這些pathogen列入考慮的範圍。
基本上要了解，因為這一類病人immunity較差，Immune system無法很快的反應infection的情況。通常會delay反應，對於這樣的病人，他的任何一個infection的signs都不能掉以輕心。所以病人只要X光片有不正常；或有headache、chill、chest pain；或者是病人on IV的地方出現了紅腫熱痛；或者是X光有一些不正常的新生或者infiltration，都要考慮到病人可能有infection。
X光常見的表徵常見的是consolidation，有一些是peribronchial的infiltration還有nodular lesion，其它包括cavitation。在consolidation裡，可能會有air bronchogram，peripheral location。例：一個做過bone marrow transplantation的患者，有fever，chills及leukopenia的現象，X光在lingual lobe有infiltration，consolidation，culture長的是norcardia。所以對於immunocompromised的病人，X光出現新的infiltration要懷疑是infection。
對於immunity intact的病人，pneumonia是屬於lobar或segmental為主，除非是virus infection。對於immunocompromised的病人，他的X光片上的finding就比較特殊，可能表現出來是bilateral interstitial的infiltration。除此之外，PCP也有類似的表現。Nodular pattern這一類的致病菌很多，如PCP fungus的infection會出現nodular pattern；有些則以開洞為主。所以在immunocompromised的patient，X光在peripheral nodule的地方有nodule in nodule or in cavitation。若無法證明，可以做chest CT來證實這樣的變化。因immunocompromised的病人，fever臨床表現會delay，所以X光有異常要積極的治療。
X光有consolidation，acute (<24>24 hours)要懷疑是fungus，norcadia，TB，PCP或者是drug induced。若是有peribronchovascular lesion，在acute phase要懷疑bacteria，virus或pulmonary edema。若有nodular infiltration in acute stage，常見的有bacteria；若有nodular infiltration in subacute stage時，fungus，norcardia是常見的。
對於一個immunocompromised pneumonia的治療流程，首先要考慮它是否屬於bacteria infection，若是，時間在24小時內，根據臨床上最常見的pathogen，做culture 給予empiric的治療。如果不屬於前者，懷疑是fungus infection要做bronchoscope或BAL來取得tissue proof。來排除一些如fungus，PCP的感染。
以bone marrow transplantation的病人產生pneumonia時為例：early的pneumonia要懷疑是nosocomial infection。在late stage要懷疑fungus infection。Transplantation 100天以後，要懷疑是virus infection，以CMV最常見。PCP或aspigillos皆有可能。一個immunocompromised的患者，要注意其最可能的pathogen是什麼。
Aspergillus所造成的感染，在fungus infection是屬於較難治療者。它分成幾種：第一種ABPA (allergic bronchopulmonary aspergillosis)，病人有asthma的症狀，IgE會高，要給steroid，臨床症狀會改善。另外一種是involved到vascular (angioinvasive)，病人通常會大量咳血。臨床上有症狀時要積極治療。第三種是lung有aspergilloma，若沒有症狀就不須治療。因為對於aspergillus infection最重要的是invasive aspergillus，通常會在血管內增生，造成很厲害的fungus infection。診斷上，有時要做biopsy來證實。對於一個invasive aspergillus infection，目前以amphotericin B為主。臨床上懷疑是invasive aspergillus infection，就要給予amphotericin B的治療。
Pneumocystis carinii的感染：在ARDS或產生於immunocompromised host的一個opportunistic infection。在微生物學上有三個分期：cysts，sporozoites，trophozoites。
AIDS感染PCP通常於T-cell數目有關。PCP是屬於intracellular的pathogen。CD4 count <200以下，病人得pcp>
Source: http://www.cgmh.com.tw/intr/intr2/c3100/update/3-4/pneumonia.htm
No comments:
Post a Comment